Nakon prijema otiska i provjere njegove valjanosti, otisak se dezinfikuje i slijedi izlivanje radnog modela koji se skenira i iz realne forme transformiše u virtuelnu formu. Ovaj način rada nam omogućuje bržu i precizniju izradu uz višestruku uštedu materijala. Kao što sam naveo u nekim od prijašnjih tekstova softver za modelacuju u našem laboratoriju je visokoprecizni EXOCAD.

Potrebno je napomenuti da u našem labratoriju nudimo izradu više različitih vrsta implanto-protetskih radova što  nam omogućuje da pokrijemo sve moguće indikacije za ovaj vid protetske terapije.

Koje vrste imlpanto – protetskih radova nudi naša laboratorija? I kako ih dijelimo?

Na osnovu retencije  implanto-protetskih radova, dijelimo ih u tri grupe :

Fiksni radovi – cementiraju se trajno u ustima pacijenta;

Uslovno fiksni – radovi na šrafljenje (skidaju se tokom redovnih kontrolnih pregleda i radi čišćenja u ordinaciji; skidanje i ponovno šrafljenje radi isključivo doktor stomatolog);

Mobilni radovi – implanto-protetski radovi na prečkama raznih oblika i dizajna (svakodnevno ih skidaju sami pacijenti radi održavanja oralne higijene).

Na osnovu  materijala od kojih se izrađuju naš laboratorij nudi dvije vrste radova:

Akrilatni implanto-protetski radovi

Metalo – keramički radovi

Naš laboratorij uvijek preporučuje akrilatne implanto-protetske radove iz dva osnovna razloga. Prvi je taj što se mogu  gotovo beskonačno reparirati za razliku od metalo-keramičkih koji su u pogledu reparacije ograničeni jer se moraju unositi u keramičke peći i izlagati visokim temperaturama što u konačnici dovodi do deformacije metalnih osnova i konstrukcija. Drugi razlog je manja masa akrilatnih radova što dodatno rasterećuje same implante u čeljustima.

Kako modelujemo  implanto-protetski rad na prečki?

Za preciznu modelaciju a kasnije i izradu od izuzetne je važnosti da se otisak za radni model uzme preko povezanih transfera tzv.“ PQ plast„ kašikom.  Nakon izlivanja radnog modela a na osnovu ovog otiska potrebno je odrediti međuvilične odnose i izraditi voštanu probu postavke zuba. Ova postavka je i proba definitivnog rada i tehničaru je od velike važnosti jer na osnovu tih podataka on određuje visinu prečke u ustima. Nakon probe postave u ordinaciji i konsultacije doktora i tehničara slijedi skeniranje voštane probe postavke zuba koja nam služi kao situacioni model te se na osnovu toga planira položaj i dizajn prečke. Tokom analize cjelokupne situacije vrlo je bitno da se predvidi otvor za budući šraf, ukoliko je ležište za šraf pozicionirano vestibularno i ugrožava estetiku budućeg rada potrebno je doktoru ponuditi najbolje rješenje npr. primjenom „ multi unita“-a. Naša laboratorija nudi multi unit-e angulacije  0⁰ , 15⁰ , 35⁰.

Kada je završena analiza i kada se odrede svi međuvilični paramteri skenira se model. Ukoliko se izrađuje titanijumska prečka potrebno je izabrati odgovarajući  „scan body„ koji odgovara implant sistemu pacijenta. Ukoliko se izrađuje protetski rad od cirkonijuma moguće je koristiti „scan body“ od titanijuma na koji se nanosi poseban sprej tzv. „scan spray“.

Dizajn prečke zavisi od situacije u ustima pacijenta. Uvijek je potrebno da prečka odstoji od grebena/gingive i to od 0.5 – 1.0 mm. Ukoliko se izrađuje rad na gornjoj vilici, u kojoj je alveolarni greben resorbovan, a postavka zuba inklinirana vestibularno, prečka se postavlja na sredinu grebena i inklinirana je takođe vestibularno da bi pratila postavku zuba i pravac unošenja definitivnog protetskog rada. Svakako je potrebno dizajnirati prečku tako da se dobije dovoljno prostora za vizil, akrlatni dio i protezne zube budućeg konačnog protetskog rada. U nekim slučajevima je potrebna dodatna retencija ovakovog rada,tada se dizajniraju i dodatni retencioni elementi tzv. atečmeni ( eng. atachment) te se dužina  prečke produžuje distalno. Moguće je čak pozicionirati retencioni element i okluzalno, najčešće se postavlja  retencioni element pod nazivom „Rhein 83“ koji dodatno stabilizuje protezu na prečki.

 Kako modelujemo „screw retain“  implanto–protetski rad ?

Kao i kod modelacije radova na prečki, važno je izabrati odgovarajući „scan body“, takođe je potrebno obezbijediti pravilno „ležanje“ ove konstrukcije da bi se skenirao svaki detalj modela.

Vrlo je bitno pratiti redoslijed skeniranja.

skeniranje radnog modela

skeniranje „scan body -a“ pričvršćenog za replike

skeniranje roze gingive – „scan gingive“

skeniranje situacionog modela

skeniranje zuba antagonista

skeniranje cjelokupnog stanja u artikulatoru

Kad je skeniranje završeno pristupa se dizajniranju rada pri čemu treba voditi računa o nekoliko bitnih stavki a to su demarkaciona linija, oblik i veličina konstrukcije kao i ugao, položaj i dizajn otvora za šrafljenje.

Nakon skeniranja modela pristupa se dizajnu tzv.anatomske krunice koja u virtuelnom smislu označava izgled konačnog protetskog rada. Vodeći računa o demarkacionoj liniji, odnosu krunice prema gingivi koja okružuje implantat dizajniramo krunicu koja u potpunosti imitira oblik i morfologiju konkretnog zuba ili niza zuba. Nakon što smo dizajnirali anatomsku krunicu u softveru naš tehničar krunicu opcijom  „shrink“ ( eng. skupiti,umanjiti ) umanjuje za vrijednost debljine budućeg estetskog materijala ( keramike ili akrilata ), istovremeno naš tehničar podešava debljinu osnove/konstrukcije čija je minimalna debljina 0.5 mm. Ovim vrijednostima se može manipulisati u zavisnosti od raspona, broja međučlanova kao i materijala od koga se izrađuje protetski rad. Tokom dizajna anatomskih krunica vodi se računa i o zubima antagonistima, prateći model istih i registrat zagriza pacijenta koji je dostavljen našoj laboratoriji od strane doktora.

Neposredno nakon dizajniranja anatomske krunice naš tehničar dizajnira ulazni profil za šrafljenje. Smjer otvora  ulaznog profila za šrafljenje mora da prati smjer implantata. Dimenzije otvora su individualne, od slučaja do slučaja ali u većini slučajeva veličina otvora je u rasponu od 2.3 – 2.4 mm.

Sljedeći korak je ocrtavanje ili obrada demarkacione linije kao i modelovanje dijela abatmenta koji se nalazi u gingivalnoj trećini kosntrukcije. Softver može automatski da detektuje i prepoznaje demarkacionu liniju ili da sam tehničar ručno ocrta demarkaciju gingive. Demarkaciona linija se u zavisnosti od slučaja pozicionira u dva nivoa, subgingivalno i supragingivalno. U većini slučajeva pozicija demarkacione linije je subgingivalno 0.5 – 1.0 mm.  Kada je ocrtana demarkaciona linija prelazimo na dizajn i modelovanje dijela abatmenta koji će se nalaziti u gingivalnom dijelu i neće biti prekriven estetskim materijalom. Ovaj dio se pažljivo dizajnira i mora biti blago konkavan ukoliko situacija ne zahtjeva drugačije i mora biti ispoliran do visokog sjaja.

Šta su to individualni abatmenti i kako ih modelujemo ?

Pored usluga pripreme fabričkih abatmenata naša laboratorija nudi uslugu i izrade individualnih abatmenata. Poznato je da je svaki slučaj implanto–protetske terapije jedinstven, nekada je moguće terapiju završiti upotrebom fabričkih abatmenata ali postoje i oni slučajevi koji zahtjevaju modelaciju i izradu individualnih abatmenata kojima smanjujemo veliki ugao implantata i omogućujemo precizno ležanje završnog protetskog rada u odnosu na gingivu.

Zubotehnički laboratorij Full Dent nudi dvije vrste individualnih abatmenata u  zavisnsti od materijala i estetskih zahtjeva pacijenta. A to su :

Titanijumski individualni abatmenti – u potpunosti izrađeni od titanijuma

Cirkonski individualni abatmenti – osnova izrađena od titanijuma a abatment od cirkona

Kod slučajeva kod koji zahtjevaju bolju fizičku otpornost preporučujemo titanijumske individualne abatmente dok kod estetski zahtjevnijih slučajeva preporučujemo cirkonske abatmente. Upotrebom cirkonskih abatmenata dobićemo vrhunski estetski rezultat a istovremeno ćemo zadovoljiti fizičke i biomehaničke ulsove za uspješnu protetsku terapiju.

Modelacija individulanih abatmenata počinje postavljanjem odgovarajućeg scan body-a koji u potpunosti mora odogovarati implant sistemu na kojem se radi ili postavljanjem titanijumske osnove na koje se nanosi scan body. Kod oba slučaja potrebno je pažljivo provjeriti  stabilnost scan body / titanijusmke osnove.

Nakon skeniranja modela pristupa se dizajnu tzv. anatomske krunice koja u virtuelnom smislu označava izgled konačnog protetskog rada. Vodeći računa o demarkacionoj liniji, odnosu krunice prema gingivi koja okružuje implantat dizajniramo krunicu koja u potpunosti imitira oblik i morfologiju konkretnog zuba ili niza zuba. Nakon što smo dizajnirali anatomsku krunicu u softveru naš tehničar krunicu opcijom  „shrink“ ( eng. skupiti,umanjiti ) umanjuje za vrijednost debljine budućeg estetskog materijala ( keramike ili akrilata ), istovremeno naš tehničar podešava debljinu osnove/konstrukcije čija je minimalna debljina 0.5 mm. Ovim vrijednostima se može manipulisati u zavisnosti od raspona, broja međučlanova kao i materijala od koga se izrađuje protetski rad. Tokom dizajna anatomskih krunica vodi se računa i o zubima antagonistima, prateći model istih i registrat zagriza pacijenta koji je dostavljen našoj laboratoriji od strane doktora .

Neposredno nakon dizajniranja anatomske krunice naš tehničar dizajnira ulazni profil za šrafljenje. Smjer otvora ulaznog profila za šrafljenje mora da prati smjer implantata. Dimenzija otvora su individualne, od slučaja do slučaja ali u većini slučajeva veličina otvora je u rasponu od 2.3 – 2.4 mm. Pozicioniranje anatmoske krunice je od izuzetne važnosti jer na taj način omogućujemo lakše planiranje pozicije budućeg individualnog abatmenta.

Sljedeći korak je ocrtavanje ili obrada demarkacione linije kao i modelovanje dijela abatmenta koji se nalazi u gingivalnoj trećini kosntrukcije. Softver može automatski da detektuje i prepoznaje demarkacionu liniju ili da sam tehničar ocrta ručno demarkaciju gingive. Demarkaciona linija se u zavisnosti od slučaja pozicionira u dva nivoa, subgingivalno i supragingivalno. U većini slučajeva pozicija demarkacione linije je subgingivalno 0.5 – 1.0 mm.  Kada je ocrtana demarkaciona linija prelazimo na dizajn i modelovanje dijela abatmenta koji će se nalaziti u gingivalnom dijelu i neće biti prekriven estetskim materijalom.  Ukoliko modelujemo cirkonski individualni abatment potrebno je na abatmentu modelovati usjeke koje služe kao retencija kod cementiranja definitivnog protetskog rada ili solo krunice. Takođe, tokom modelacije moguće je podešavati ugao konusa abatmenta (do 2⁰) kao i udaljenost abatmenta od krune (1.5 mm).  Kada su ispoštovani svi parametri opcijom „free forming“ dodatno modelujemo i oblikujemo budući abatment.

Literatura

Dulčić N. Pričvršćivanje implantoprotetskih radova. Sonda. 2013;14(25):38-40

Misch CE. Dental Implant Prosthetics. St Louis, Mo: Mosby; 2005:414-420.

McGlumphy EA, Mendel DA, Holloway JA. Implant screw mechanics. Dent Clin North Am.
1998;42:71–89.

Procedure i protokoli za modelaciju implnato – protetskih radova ,Zubotehnički labortorij Full dent d.o.o. B. Luka ,2021.god.

Dr Nemanja Malešević

doktor stomatologije

Šta je to implanto-protetika ?

Implanto-protetika je multidisciplinarna grana stomatološke protetike koja zahtjeva usku saradnju oralnog hirurga/implantologa i protetičara. Hirurški aspekt podrazumjeva planiranje i analizu implantacije, zatim kliničku procjenu rizika od potencijalnih komplikacija samog zahvata, hirurško postavljanje implantata na unaprijed planiranu poziciju i u konačnici praćenje biološkog prihvatanja implantata od strane organizma pacijenta. Osnovna uloga implantata jeste da „nosi“ protetski rad koji će pacijentu omogućiti rehabilitaciju funkcije i zadovoljiti njegove individualne estetske zahtjeve.

U ovom tekstu ćemo se baviti isključivo protetskim dijelom terapije sa posebnim akcentom na tehnički dio kao i koji su to klinički postupci koji uveliko olakšavaju rad tehničara u našoj laboratoriji.

Kakav otisak je potreban za izradu implanto-protetskog rada?

Otisak :

Prema načinu izvođenja otisni postupci mogu biti:

– jednostruki (s jednim elastomerom, jednovremeni)

– dvostruki (s dva elastomera različite konzistencije, a mogu biti jednovremeni i dvovremeni)  

Najčešće se koristi jednofazna tehnika otiskivanja. Na osnovu vrste materijala upotrebljavaju se  elastični  materijali za otiske jedne (srednje konzistencije) ili dvije različite viskoznosti (srednje i rijetke konzistencije).

Najčešći načini uzimanja otisaka u implanto-protetskoj terapiji jesu:

– otisak sa zatvorenom kašikom (closed tray – indirektna metoda)

– otisak s otvorenom kašikom (open tray- direktna metoda)

Šta je to otisak zatvorenom kašikom (closed tray- indirektna metoda)?

Za ovaj vid otiskivanja koristimo konfekcijsku ili individualnu kašiku. Prednost se daje upotrebi individualnih kašika iz razloga što jednako odstoje od anatomskih struktura za svakog pojedinačnog pacijenta čime je osigurana jednaka debljina otisnog materijala, a samim tim i bolja kontrola njegovih fizičkih osobina. Manja količina materijala za otisak kod elastomera značiće manju količinu stresa prilikom uklanjanja kašike iz usta pacijenta i manju kontrakciju materijala.

Postupak najčešće počinje uzimanjem alginatnog anatomskog otiska u konfekcijskoj kašici i izlijevanjem anatomskog modela na kojem se izrađuje individualna kašika od svjetlosno ili hemijski polimerizirajućeg akrilata. Rubovi individualne kašike moraju  prelaziti  zube 3-5 mm. S unutrašnje strane individualne kašike odstranjuje se površinski inhibicioni sloj koji onemogućuje adekvatnu adheziju materijala za otisak.

Nakon probe individualne kašike u ustima i kliničke provjere njenog ležanja i rubova, kašika  se priprema za uzimanje otiska. Zavisno od materijala kojim se otisak uzima (polieter ili adicioni silikon), kašika se premazuje adhezivom za silikon ili polieter i to barem 3-5 mm preko rubova kašike kako ne bi došlo do razdvajanja materijala prilikom izvlačenja otiska iz usta.

Prenos položaja implantata na radni model omogućen je posebnim sistemom koji se sastoji od 2 dijela: otisnog transfera i prenosne kapice. Otisni transfer fiksira se u implantat i tokom samog otisnog procesa ostaje na mjestu. On mora intimno nalijegati na šestougaoni dio implantata, kada se transfer pravilno pozicionira na otisni transfer stavlja se prenosna kapica. Ovaj dio sistema obično je izrađen od plastike i na otisni transfer se pričvršćuje klik- mehanizmom. Sadrži retencione elemente za otisni materijal, što onemogućava razdvajanje otisnog materijala u kašici. Neki implantat sistemi nude i posebne prenosne kapice bez retencija koje služe za određivanje međuviličnih odnosa.

Najčešće se otisak izvodi jednofaznom tehnikom otiskivanja primjenjujući elastični materijal (polieter ili adicijski silikon) jedne (srednje) ili dvije (srednje i rijetke) konzistencije. Materijal se može miješati ručno, mašinski ili koristeći ručni aplikator. Individualna kašika puni se materijalom za otisak srednje konzistencije, a zatim se špricom materijal srednje ili rijetke konzistencije nanosi direktno oko otisnih transfera i potom raspršuje vazdušnim nastavkom kako bi se bolje rasporedio i kako bi se eliminisali vazdušni mjehurići u otisnoj masi. Preko tako nanesenog materijala, preostalih zuba i alveolarnog grebena, postavlja se individualna kašika napunjena materijalom za otisak. Nakon vezivanja materijala, otisak je potrebno u najkraćem mogućem roku izvaditi iz usta kako bi se izbjegle veće deformacije. Tokom uklanjanja otiska iz usta otisni transferi ostaju fiksirani u implantatima a prenosne kapice ostaju u otisku. Sljedeći korak je da lagano otpustimo vijke na transferima, uklonimo iz ležišta implantata i pošaljemo u zubotehnički laboratorij zajedno sa otiskom.

Prilikom izlijevanja radnog modela u laboratoriju dentalni tehničar pričvršćuje otisni transfer na laboratorijski implantat i ponovno ga pozicionira u otisak. Prenosne kapice koje su ostale u otisku omogućuju precizno postavljanje otisnog transfera i laboratorijskog implantata te vjernu reprodukciju situacije iz usta. Tehnika uzimanja otiska zatvorenom kašikom nije prikladna za jače divergentne implantate zbog velikog rizika trajne deformacije otisnog materijala na području otisnih transfera prilikom vađenja otiska iz usta. Prednost navedene tehnike je ta što se može izvesti i bez izrade individualne kašike koristeći samo konfekcijsku kašiku, te jednostavnost cjelokupnog postupka. Najveći nedostatak su prenosne kapice izrađene od plastike te slaba mogućnost kontrole preciznosti njihovog spajanja s implantatom i laboratorijskim implantatom jer se spajaju klik – mehanizmom. Tehnika zatvorene kašike je indikovana kod ograničenog otvaranja usta te nedovoljnog prostora za manipulaciju dugačkim otisnim transferima i vijcima potrebnim za izvođenje tehnike otvorenom kašikom, te također kod pacijenata s izraženim nagonom za povraćanje kod kojih je potrebno otisak što prije ukloniti iz usta.

Šta je otisak otvorenom kašikom (open tray- direktna metoda) ?

Otisak otvorenom kašikom uzima se isključivo pomoću individualne kašike koja se izrađuje i obrađuje na isti način kao i za tehniku zatvorene kašike, jedina razlika je u tome što se iznad implantata izrađuju okluzalni otvori širine otisnih transfera. Prilikom složenije implanto-protetske rehabilitacije, u slučajevima kada imamo više ugrađenih implantanata različitih uglova, preporučuje se uzimanje  situacionog otiska sa postavljenim otisnim transferima kako bi individualna kašika što bolje odgovarala stanju u usnoj šupljini. Situacioni otisak se može uzeti i preko gingivaformera koji će služiti zubnom tehničaru kao  kalup za što precizniju izradu individualne kašike i tačno pozicioniranje okluzalnih otvora.

Otisni transferi pričvršćuju se vijkom na implantat pomoću moment – ključa silom od 10-15 Nm. Vrlo je važno cijelo vrijeme prstima kontrolisati da li je vijak „sjeo“ u svoj krajnji položaj te ga na tom mjestu pridržavati kako bi se spriječilo neprimjetno pomicanje otisnog transfera i nastanak greške prilikom otiskivanja.

Nakon pričvršćivanja otisnih transfera slijedi proba individualne kašike te po potrebi korekcija položaja i proširivanje okluzalnih otvora na kašici (kada imamo više neparalelnih implantata). Zadnja retencija na otisnom transferu trebala bi viriti kroz otvor individualne kašike. Od izuzetne praktične važnosti je međusobno povezivanje otisnih transfera (splint) kako bi smanjili mogućnost njihovog pomijeranja prilikom otiskivanja i postigli veću preciznost otiska. Nakon probe i eventualne adaptacije individualne kašike, ona se premazuje odgovarajućim adhezivnim sredstvom, a okluzalni otvori izvana se prekrivaju tankom pločicom voska kako bi se spriječilo curenje otisnog materijala iz kašike. Špricom se potom nanosi materijal oko otisnog transfera te se preko njega pozicionira individualna kašika koja je prethodno napunjena otisnim materijalom.

Takođe, prilikom izvođenja ove tehnike poželjno je raspršiti otisni materijal nakon nanošenja oko otisnog transfera kako bi se bolje rasporedio i kako bismo izbacili vazdušne mjehuriće te time osigurali bolju stabilnost otisnog transfera u otisku. Tokom unošenja individualne kašike napunjene otisnim materijalom vrlo je važno da pričvrsni vijci otisnih transfera probiju pločicu voska. Nakon stvrdnjavanja otisnog materijala pričvrsni vijak se odvrće i otisni tansfer se vadi iz usta zajedno s otiskom. Otisak otvorenom kašikom moguće je uzeti i bez zatvaranja okluzalnih otvora pločicom voska. U tom slučaju vrlo je važno očistiti vijak i zadnju retenciju otisnog transfera te višak materijala iz područja okluzalnog otvora. Nakon vezivanja  materijala otvori se mogu zatvoriti kompozitom ili svjetlosno- polimerizujućim akrilatom čime se osigurava stabilnost položaja otisnog transfera i onemogućava njegovo pomijeranje. U zubotehničkom laboratoriju laboratorijski implantat spaja se sa transferom za otisak pomoću vijka i slijedi izrada radnog modela.

Prednost ovog načina otiskivanja je preciznost i bolja kontrola spajanja otisnog transfera s implantatom u ustima i kasnije s laboratorijskim implantatom – analogom. Nedostatak je nešto složeniji postupak, isključiva potreba za individualnom kašikom te veća cijena otisnih transfera.

Literatura

1. Dulčić N. Otisni postupci u implantoprotetskoj terapiji. Sonda. 2011;12(22):61-63
2. Chee W, Jivraj S. Impression techniques for implant dentistry. British dental 2006; 201(7):429-432
3. Lee H, So JS, Hochstedler JL, Ercoli C. The accuracy of implant impressions: asystematic review. J Prosth Dent. 2008; 100(4):285-291
4. Baig MR. Multi-unit implant impression accuracy: A review of the literature.Quintessence Int. 2014; 45(1):39-51
5. Wolfart S. Implantoprotetika- koncept usmjeren na pacijenta. Zagreb : Mediaogled d.o.o, 2015.; 221-233, 361-393.
6. Bhakta S, Vere J, Calder I, Patel R. Impressions in implant dentistry. Britishdental Journal. 2011; 211: 361- 367.
7. Kurtzman, Gregori M. Advances in dental implant impressions. Dental tribuneS. Edition. 2012.; 4.

Dr Nemanja Malešević

doktor stomatologije

Vlaženje otiska

Vlaženje površine je pojam izuzetno bitan za otisne materijale, a označava
svojstvo tečnosti da se šire po površini na koju su nanesene, a zavisi od površinske energije
(napetosti) krute površine.

Svojstvo vlaženja kod gumastih materijala za otiske dijeli se na dva pojma. Prvi, vlaženje
krutih zubnih tkiva i okolnih struktura tokom postupka otiskivanja kada je otisni materijal još nevezan tj. tečnost različitog viskoziteta koja vlaži površinu zuba. Drugi, vlaženje vezanog krutog otisnog materijala, tokom izlijevanja radnih modela, zasićenim vodenim rastvorom gipsa koja vlaži površinu otiska.

O hidrofilnosti, tj. afinitetu spram vode otisnog materijala zavisi i preciznost otisaka i dobijanje kvalitetnog radnog modela bez mjehurića i defekata površine. Kada je riječ o hidrofobnim materijalima njima smeta prisutnost tečnosti tokom otiskivanja, a
apsolutnu suvoću je teško postići u uslovima usne šupljine, posebno u području gingivalnog
sulkusa (sulkusni sekret). Upravo ovdje je smještena demarkacija koja mora biti precizno otisnuta, kako bi se postiglo dobro nalijeganje i rubno zatvaranje novoizrađene krunice. Osim toga, gips za izlijevanje otisaka (zapravo vodena otopina) teško vlaži površinu otisaka od hidrofobnih materijala, pa kod njih postoji opasnost da, nakon izlijevanja, površina modela obiluje defektima koji su posljedica zaostalih vazdušnih mjehurića. U praksi se to spriječava smanjenjem površinske napetosti hidrofobnog otisnog materijala kratkotrajnim potapanjem otiska u gipsanu vodu (engl.: slurry water, njem.:gipswasser) koja preostaje nakon obrade gipsanih modela na električkim brusnim aparatima (trimerima).

Materijali s naglašenim hidrofilnim svojstvima kao polieteri, adicioni silikoni,
hidrokoloidi, posebno reverzibilni, omogućuju vrlo precizne otiske, a oni izliveni u gipsu daju vrlo kvalitetne radne modele upravo zahvaljujući naglašenoj sposobnosti vlaženja.

Dezinfekcija otisaka

U današnje vrijeme kada više razmišljamo o mogućnostima i prevenciji širenja zaraznih
bolesti (hepatitis, AIDS, TBC, COVID 19 itd.) neminovno se, osim osoblja u stomatološkoj ambulanti, mora zaštititi i osoblje u zubotehničkom laboratoriju.

Otisak kao objekt koji dolazi u kontakt  sa slinom, a često i krvlju, sigurno je potencijalni prenosnik zaraze kojim se uzročnici mogu prenijeti u zubotehnički laboratorij. Kako bismo spriječili ili barem umanjili tu mogućnost, prije izlivanja u zubotehničkom laboratoriju otisak valja dezinfikovati. Otisak je potrebno prvo isprati pod tekućom hladnom vodom kroz 30 sekundi kako bi se odstranila slina ili eventualno ostaci krvi. Slavina mora imati mrežicu (perlator) kako jaki mlaz vode ne bi oštetio otisnute fine detalje na otisku.
Nakon toga primjenjuju se različiti preparati hlora, jodoforma, formaldehida, glutaraldehida.
Danas postoje preparati koji čak neutrališu  i virus AIDS-a, te se upotrebljavaju i za dezinfekciju (zapravo sterilizaciju) optičkih endoskopskih instrumenata u medicini.

Dezinfekcija otisaka se, ovisno o vrsti otisnog materijala, provodi potapanjem otiska u dezinficijentno sredstvo ili špricanjem  sredstva po otisku (sprej). Kako sam postupak dezinfekcije može imati negativan uticaj na preciznost otiska, odnosno dimenzijsku stabilnost, to izbor dezinficijensa i način dezinfekcije valja provoditi u skladu sa uputstvima proizvođača korištenog otisnog materijala.

Dr stom. Nemanja Malešević

HIDROKOLOIDI

U grupu elastičnih materijala za otiske pripadaju i hidrokoloidi. Po svom sastavu i
načinu primjene bitno se razlikuju od sintetičkih elastomera. Zahvaljujući svojoj preciznosti
hidrokoloidi predstavljaju nezamjenjivi otisni materijal.

Za potpuno razumijevanje ovih materijala moramo razlikovati koloid od solucije
(rastvora) i suspenzije. Solucija (rastvor) je homogena smjesa u kojoj su male molekule ili joni otopljeni u rastvoru  (npr. vodi, pa govorimo o vodenom rastvoru). Suprotno, suspenzija je heterogena smjesa i sastoji se od čestica koje su veće, vidljive barem mikroskopski i
dispergovane u nekom mediju. Tako je suspenzija dvofazni sistem (jedna faza je sredstvo, a druga rastvor). Koloidni sistemi su između ove dvije krajnosti, takođe  heterogeni, dvofazni sistemi kao suspenzije, ali su čestice manje, obično u rasponu od 1-200 nm. Ukoliko je
rastvor voda, riječ je o hidrokoloidima.

Mogu se nalaziti u dva oblika: to su sol- i gel-stanje. Sol-stanje je tekuće, i to različitog
viskoziteta, dok je u gel-stanju materijal konzistencije želatina zbog aglomeracije molekula
koje čine niti ili lance u umreženom uzorku. Te niti ili lanci okružuju molekule rastvora, u ovom slučaju vodu, čineći hidrokoloid.

Sol stanje se može pretvoriti u gel-stanje (postupak želatinizacije) na dva načina po čemu
i razlikujemo hidrokoloide:

1. snižavanjem temperature, pri čemu dolazi do želatinizacije, ali proces je moguć i u
   suprotnom smjeru, pa povišenjem temperature gel prelazi u sol-stanje, a proces se naziva
   likvefakcija. Ovakvi, reverzibilni procesi su mogući jer niti dispergovane faze na okupu
   drže Van der Waalsove sile. Stoga kažemo da je riječ o reverzibilnim hidrokoloidima,
2. hemijskom reakcijom, čiji je rezultat novi, netopivi spoj i nije moguća reakcija u
   suprotnom smjeru. Takve sisteme nazivamo ireverzibilnim hidrokoloidima ili
   alginatima.

Čvrstoća i žilavost gel-stanja ovisi o:
1. koncentraciji niti dispergovane faze,
2. koncentraciji punila, tj. inertnih prašaka koji se dodaju materijalu kako bi bio manje
elastičan, pa što je koncentracija veća to je materijal čvršći i žilaviji.

Najveći dio hidrokoloida čini voda, pa je logično da će svaka promjena u količini vode imati
bitnog odraza na karakteristike materijala odnosno na preciznost otiska. U tom smislu poznata su tri fenomena: isparavanje vode (evaporacija), upijanje vode (imbibicija) i sinereza. Ukoliko se otisak uzet hidrokoloidom ostavi na vazduhu, voda će isparavati. Stoga dolazi do
isušivanja i kontrakcije otiska, odnosno njegove deformacije. Nasuprot tome, ako se otisak
potopi u vodu, materijal će upiti, imbibirati, određenu količinu vode, što rezultira takođe
neželjenim dimenzionim promjenama (ekspanzija).

Fenomen sinereze je pojava eksudata na površini želatiniziranog hidrokoloida, pri čemu
izlučena tekućina nije samo voda već i ostale komponente iz sastava hidrokoloida, otopljene u vodi. Događa se, npr., kada se molekule gela više približe jedna drugoj kao posljedica nastavka reakcije vezivanja.

Kod upotrebe hidrokoloida kao materijala za otiske oni se u usta pacijenta unose u sol-stanju kako bi se precizno ocrtali i najfiniji detalji, potom nastupa proces želatinizacije i nakon
stvaranja gela materijal je dovoljno elastičan kako bi se mogao izvaditi iz usta.

Reverzibilni hidrokoloidi

Osnovni sastojak reverzibilnih hidrokoloida čini agar (polisaharid) koji se dobija iz
morskih algi, a dodaje mu se boraks koji očvršćuje gel, ali usporava stvrdnjavnje gipsa kod
izlivanja otisaka. Stoga se dodaje i kalijum sulfat koji ubrzava stvrdnjavanje gipsa, te
neutrališe negativno djelovanje boraksa na gips. Volumski najveći dio reverzibilnog
hidrokoloida čini voda (oko 80%), pa je logično da će svaka promjena u količini vode imati
bitnog odraza na karakteristike materijala (evaporacija, imbibicija).

Iz tih razloga, otisci s reverzibilnim hidrokoloidom moraju se izlijevati neposredno nakon
vađenja iz usta. Ako to iz bilo kojeg razloga nije moguće, pohranjuju se u humidorima ili
omotani vlažnom staničevinom u hermetički zatvorenim plastičnim kutijama ili polietilenskim vrećicama do 45 min.

Na tržište dolaze u hermetički zatvorenim spremnicima, kako ne bi došlo do isušivanja, i
to u dva oblika: u tubama viskozniji hidrokoloid i u štapićima niskoviskozni hidrokoloid. U
fiksnoj protetici tehnika otiska zahtjeva po viskoznosti dvije vrste materijala: pa se gušći iz tuba primjenjuje u kašici, a štapići niskog viskoziteta umeću se u specijalne šprice kako bi se
hidrokoloid nanio na zube i u područje gingivalnih sulkusa.

Za provođenje postupka likvefakcije potrebna je posebna aparatura za zagrijavanje
hidrokoloida, a za postupak gelatinizacije sistem za hlađenje koji uključuje specijalne kašike sa dvostrukim dnom kroz koje cirkuliše hladna voda iz priključka na vodovodnu instalaciju. Ove kašike imaju debeo rub kako bi se ostvarila mehanička retencija za hidrokoloidni materijal, jer je adhezija hidrokoloida na metalnu površinu kašike vrlo slaba.

Aparat za zagrijavanje sastoji se iz tri dijela. U prvom, temperature 95-100 °C
materijal se grije (likvefakcija!) oko 15 minuta i izuzetno je važno da se cijeli materijal smekša. Potom se premješta u srednji dio temperature 65 °C, gdje može biti pohranjen do 48 sati. Pet minuta prije uzimanja otiska kašika se puni hidrokoloidnim materijalom i stavlja u treći dio na temperaturu od oko 45 °C kako bi materijal bio pogodne temperature za aplikaciju u usta. Nakon namještanja kašike u ustima slijedi proces gelatinizacije snižavanjem temperature kroz 10 minuta cirkulisanjem hladne vode dvostrukim dnom specijalne kašike i sistemom za hlađenje koji se lako priključuje na svaku stomatološku jedinicu.

Reverzibilni hidrokoloidi su niskoviskozni i mogu precizno reproduckovati sitne detalje
ukoliko su pravilno upotrebljeni. Tokom postupka hlađenja (gelatinizacije) prvo se stvrdnjava
materijal koji je nabliži kašici (hladnije!), a tek potom stvrdnjava materijal prema tkivima
(toplije!). Tako materijal u dodiru s tkivima i zubnim strukturama ostaje najduže tečan i može
doći na ta mjesta, te tako kompenzuje dimenzionalne promjene nastale uslijed gelatinizacije
(kontrakcija), tj. sprječava posljedičnu nepreciznost otiska. Stoga ih neki autori smatraju i
najpreciznijim otisnim materijalima, naravno uz strogo pridržavanje uputstva za upotrebu.
Ovi materijali su netoksični i ne uzrokuju alergijsku reakciju, ali su slabe čvrstoće. Upotrebom sistema za hlađenje stvrdnjavaju se u prihvatljivom vremenskom razdoblju (do
10 min.). Pošto su reverzibilni, teorijski bi se mogli upotrebljavati više puta, ali tada ih valja
steriliziovati potapanjem kroz 10 minuta u vodenu otopinu natrijum hipoklorita ili glutaraldehida. No zbog njihove niske cijene sterilizacija nije isplativa niti preporučljiva.

Osim uporabe u kliničkim postupcima otiskivanja ovi materijali koriste se i u
zubotehničkom laboratoriju za dubliranje (reproduciranje) modela, kao što je slučaj tokom
izrade metalnih baza pomičnih proteza. Zbog njihovih karakteristika mogu se uporabljivati
nekoliko puta, a pošto ne dolaze u doticaj s pacijentom nije ih potrebito sterilizirati.

Irevezibilni hidrokoloidi – alginati

Ireverzibilni hidrokoloidi koji se primjenjuju u stomatološkoj protetici su soli alginske
kiseline – alginati (polisaharidi). Prah irevezibilnih hidrokoloida sastoji se od oko 12% topivih soli alginske kiseline kao što su natrijum, kalijum ili amonijum alginat, te 12% sporo topivih kalcijumovih soli (npr. CaSO4). Ove kalcijumove soli otpuštaju Ca+2 jone koji reaguju sa solima alginske kiseline gradeći netopiv gel kalcijum alginata. Prah sadrži i natijum fosfat (oko 2%) koji usporava reakciju stvaranja gela i njegovim udjelom se reguliše brzina vezivanja alginata.

Kao punilo se upotrebljava dijatomejska zemlja (70%) sa ciljem povećanja kohezije zamiješanog alginata i u konačnici očvršćenja gela. U malim količinama dodaju se fluoridi (poboljšava površinu izlivenog gipsanog modela), korigensi (ugodniji okus za pacijenta) i ponekad hemijski indikatori koji mijenjaju boju materijala uslijed promjene pH kako bi se bolje razaznavale pojedine faze tokom miješanja i manipulacije otisnog materijala (npr. ljubičasta boja tokom miješanja mijenja se u roza boju kada je vrijeme punjenja kašike, te u bijelu kada se materijal postavlja u usta pacijenta).
Kada se zamiješa prah irevezibilnog materijala s vodom formira se sol-stanje, te se soli
alginske kiseline, kalcijumova so i natrijum fosfat počinju otapati i međusobno reagovati.

Sljedećom hemijskom reakcijom stvara se netopiv elastični gel kalcijum alginata:

Na2 Alg + CaSO4 -> Na2 SO4 + Ca Alg

Samo vanjski sloj čestica natrijum alginata se otapa i stupa u hemijsku reakciju.
Međutim spomenuta reakcija ne smije se odvijati tokom postupaka miješanja, punjenja kašike i postavljanja u usta. Ova je reakcija u toj fazi nepoželjna jer se otisni materijal treba tokom
otiskivanja deformisati plastično, a ne elastično. Stoga se formiranje gela odgađa upotrebom
natrijum fosfata koji reaguje s kalcijum sulfatom i daje precipitat kalcijum fosfata prema
sljedećoj jednačini:

2Na3PO4 + 3CaSO4 -> Ca3(PO4) 2 + 3Na2SO4

Ova hemijska reakcija odvija se prije stvaranja kalcijum alginata i time se ne ostvaruju
elastična svojstva otisnog materijala. Tako se bitnija količina kalcijuma alginata ne može stvoriti sve dok se ne potroši sav natrijum fosfat. Na taj način proizvođač može kontrolisati vrijeme vezivanja otisnog materijala ovisno o dodanoj količini natrijum fosfata.
Tokom vezivanja materijala niti gela se međusobno povezuju preko kalcijumovih jona,
gdje se svaki dvovalnetni  Ca+2 jon povezuje s dvije karboksilne (-COO-) grupe svake iz druge polisaharidne molekule (alginata).
Kako bi se dobio što bolji otisak potrebno je poštovati određene zahtjeve tokom
manipulacije ovim otisnim materijalom. Spremnik u kojem se nalazi prah irevrezibilnog
hidrokoloida mora biti dobro zatvoren kako bi se spriječio kontakt sa vlagom. Prah nije stabilan ukoliko je u kontaktu sa vlagom ili povišenom temperaturom. Prije upotrebe valja ga dobro protresti kako bi se sastojci ravnomjerno rasporedili. Omjer praha i vode potrebno je odrediti u skladu sa uputstvima proizvođača. Obično se upotrebljava voda sobne temperature, a upotrebom  hladne vode usporava se vezivanje isto kao što ga topla voda ubrzava. Mješanje se odvija u gumenim šoljicama čvrstim pritiskanjem materijala uz rubove šoljice kroz vrijeme označeno od proizvođača koje obično iznosi od pola do jedne minute. Tada se alginat puni u metalne konfekcijske kašike. Slabe je adhezije na metal, te se koriste kašike sa mehaničkim retencijama u obliku odebljanog ruba kašike (rimlok kašike) ili perforacija. Kao adheziv može se koristiti molten ljepljivi vosak ili metil celuloza koji postoje kao tvornički pripravci, no loša strana im je teško čišćenje sa kašika.

Postavljen u ustima mora se mirno držati tokom vezivanja kako bi se postigao što precizniji
otisak. Vadi se iz usta brzim pokretom jer se tako smanjuje iznos elastične deformacije otiska i omogućuje preciznije vraćanje u prvobitan položaj. Otisak se vadi iz usta otprilike dvije minute nakon što je prošlo vrijeme vezivanja, odnosno materijal pokazao elastična svojstva.
Nakon vađenja iz usta otisak se ispire hladnom vodom kako bi se odstranila slina,
prekriva vlažnom maramicom a sa ciljem sprječavanja sinereze, a poželjno ga je izliti što prije, po mogućnosti unutar 15 minuta od uzimanja otiska. Ukoliko to nije moguće valja uptrijebiti već spomenute humidore.

Savremeni irevezibilni hidrokoloidi dovoljno su niskoviskozni te omogućuju otiskivanje
finih detalja u usnoj šupljini. Kako je već spomenuto, tokom vezivanja materijala potrebno je
osigurati mirno ležanje kašike. Bilo kakav pritisak na formirani gel tokom otiskivanja uzrokuje unutarašnju  napetost materijala što će rezultirati deformacijom materijala nakon vađenja iz usta.

Reakcija vezivanja odvija se prvo na mjestima više temperature (uz strukture koje otiskujemo), upravo obrnuto od revezibilnih hidrokoloida, što je i jedan od uzroka slabije preciznosti u odnosu na revezibilne hidrokoloide. Alginati su dovoljno elastični kako bi se tokom vađenja otiska izvukli iz podminiranih predjela, ali zbog slabe čvrstoće na kidanje može doći do njihovog kidanja u jako podminiranim predjelima.

Kako je već spomenuto, nakon vađenja iz usta otiske valja čim prije izliti zbog isušivanja (evaporacije), što otiske čini dimenzionalno nestabilnima. Teško ih je sterilisati, jer dezinficijensi u spreju smanjuju oštrinu reprodukcije finih detalja, a potapanje u dezinficijentne rastvore negativno utiče na dimenzijsku stabilnost zbog upijanja tečnosti (imbibicija).

Materijal je netoksičan, ne iritira oralnu sluznicu, a okus i miris su ugodni za pacijenta.

Ovi materijali se ne koriste za otiskivanje kod izrade vrlo preciznih protetskih radova kao
što su inlay-i, krunice i mostovi, no u širokoj su upotrebi za otiskivanje antagonističkih struktura (kontra), izradu studijskih modela, te u izradu mobilnih proteza i ortodontskih aparata.

Dr stom. Nemanja Malešević

Vezivanje sintetičkih elastomera (polimerizacija)

Vezivanje sintetičkih elastomera, tj. gumastih materijala za otiske započinje praktično
već od samog početka miješanja, tj. kontakta osnovnog materijala i reaktora. Javljaju se prve
elastične čestice koje se vremenom umnožavaju i umrežuju, što dovodi do potpunog vezivanja otisnog materijala i njegovog prelaska iz plastičnog u elastično stanje
U vremenu vezivanja sintetičkih elastomera razlikuju se dvije faze. Prva faza je
očvršćavanje materijala koje u kliničkom smislu dozvoljava vađenje otiska iz usta bez
deformacija. Druga faza se nastavlja nakon vađenja otiska i traje kod nekih materijala i do
jednog sata do potpunog okončanja polimerizacije. Tokom tog vremena moguće su još neke
dimenzionalne promjene otisnog materijala, a tek njihovim završetkom nastupa vrijeme pogodno za izlijevanje otiska.

U kliničkom radu dobar pokazatelj završetka prve faze vezivanja je jednostavan test koji
se provodi pritiskom tupim instrumentom (kuglica nabijača za amalgam) ili noktom (njem.:
fingernageltest!) na površinu otisnog materijala, nakon kojeg ne ostaje impresija već se utisnuti dio trenutno “vraća” u prvobitni položaj. Nakon toga otisak ostavljamo u ustima još 1 – 2 minute kako bismo bili sigurni da je cijelokupan otisni materijal “očvrsnut”. Ta prva faza
vezivanja elastomera, zavisno od njegova hemijskog sastava i viskoziteta (konzistencije), traje od 5 do 10 min.

U ukupnom vremenu rada sa sintetičkim elastomerima tokom postupka otiskivanja
razlikujemo: vrijeme miješanja, vrijeme manipulacije (punjenje otisne kašike i namještanje
u ustima pacijenta), i vrijeme vezivanja ili polimerizacije. Zbir ovih vremena za
savremene materijale iznosi od 8 do 12 min. Poželjni su takvi otisni materijali koji imaju
relativno dugačko vrijeme manipulacije, a što kraće vrijeme vezivanja kako bi postupak
otiskivanja bio što ugodniji za pacijenta. Na ukupno radno vrijeme rada sa sintetičkim elastomerima utiče i temperatura okoline, vlaga, atmosferski pritisak, te eventualno dodavanje usporivača (retardera) polimerizacione reakcije. No, oni se ne preporučuju za upotrebu zbog negativnog uticaja na svojstva otisnog materijala.

Sintetički elastomeri ili gumasti materijali za otiske apliciraju se u usta pacijenta
upotrebom različitih kašika. One mogu biti konfekcijske (metalne i plastične) ili individualne za pojedinog pacijenta. Individualne kašike se izrađuju na situacionom modelu upotrebom hladno polimerizirajućeg akrilata. Kako u potpunosti  odgovaraju situaciji u ustima, omogućavaju jednoličan sloj otisnog materijala (obično srednjeg
viskoziteta), što smanjuje njegovu deformaciju prilikom vađenja iz usta. Takve kašike su stoga i  najbolje, ali poskupljuju i komplikuju otisni postupak.

Konfekcijske kašike mogu se  koristiti (nakon sterilizacije), stoga su jeftinije i
jednostavnije za upotrebu. Kako se u njih obično stavlja otisni materijal vrlo visokog viskoziteta (kitasti), bolje su metalne kašike, jer se plastične prilikom pritiska otisnog materijala na oralne strukture mogu deformisati. Otisni materijali prijanjaju na kašike mehaničkim retencijama (perforacije, ojačani rubovi) ili upotrebom adheziva koji ujedno smanjuju i kontrakciju otisnog materijala.

Fizička svojstva sintetičkih elastomera

Osim već spomenute konzistencije, među najvažnija fizička svojstva sintetičkih
elastomera spadaju:
– preciznost,
– elastičnost i
– dimenziona stabilnost.

Preciznost se ogleda u mogućnosti reprodukcije najsitnijih detalja. Prema međunarodnim
standardima, mjeri se mogućnošću otiskivanja ureza širine 20 mikrona urezanog u čelični blok. Današnji materijali još su i precizniji i to zapravo prelazi potrebe  preciznosti u široj
kliničkoj praksi.

Preciznost zavisi i o polimerizacijskoj kontrakciji tokom vezivanja otisnih materijala.
Kontrakcija može nastati i tokom hlađenja otiska s temperature usne šupljine na sobnu
temperaturu, a zavisi od veličine koeficijenta termičkog rastezanja otisnih materijala i to ovim redosljedom:

polieteri > silikoni > polisulfidi.

Veličina termičke kontrakcije može se smanjiti upotrebom adheziva na kašikama za otiske.
Elastičnost sintetičkih elastomera ogleda se u sposobnosti da se u polimeriziovanom stanju pod uticajem određene sile mogu deformisati, a nakon prestanka njenog djelovanja vratiti u početno stanje. Praktičan značaj ove elastične deformacije je što se deformacije nastale prilikom vađenja otiska iz usta, tj. prelaskom polimerizovanog otisnog materijala preko izbočenih mjesta, nakon nekog vremena gube, tj. materijal se vraća u prvobitni oblik. Mjerenja elastičnosti otisnih materijala izvode se na taj način da izvrši istezanje materijala, tj. deformacija u iznosu od 10% volumena i trajanju 30 sekundi, a mjeri se postotak preciznosti, odnosno vraćanje otisnog materijala u prvobitni oblik. Polieteri su nakon svezivanja najčvršći otisni materijali i stoga ih je najteže izvaditi iz usta, ukoliko ima podminiranih mjesta.

Dimenzionu stabilnost karakterišu promjene sintetičkih elastomera nakon njihovog
vezivanja, pa do vremena izlivanja otiska. Zavisi prvenstveno od kontrakcije ili ekspanzije
(bubrenju) polimerizovanih otisnih materijala odnosno o mediju u kojem su odloženi. Kako je već naglašeno, neki materijali isparavaju nusprodukte nastale nakon polimerizacije a neki su hidrofilni pa upijaju vodu (polieteri).

Rezimirajući često različita mišljenja i preporuke, proizlazi kako otiske uzete
sintetičkim elastomerima nije poželjno izlivati u vremenu do 30 minuta nakon vađenja iz usta, a taj period može iznositi i do 2 sata. Ovo je vrijeme potrebno za završetak polimerizacije otisnog matrijala tj. njegovo definitivno vezivanje. Nakon tog vremena neki materijali, poput adicionih  silikona i polietera mogu biti odloženi bez posljedica i nekoliko dana, ukoliko su pohranjeni u suvoj sredini, dok se kondenzacioni silikoni moraju izliti u roku do 6 sati nakon vađenja iz usta. Poslije tog vremena linearna kontrakcija kondenzacionih  silikona prelazi 0,5%, što je, prema standardima, gornja granica deformacije otisnog materijala koja se još može tolerisati.

Dr stom. Nemanja Malešević