Mobilna protetika je grana stomatologije koja se bavi planiranjem i izradom protetskih radova koji prvenstveno treba da zadovolje funkcionalnost, bezbjednost i estetiku. Za razliku od fiksnih radova koji trajno ostaju u usnoj duplji pacijenata, mobilne protetske radove pacijenti sami uklanjaju i opet vraćaju u usnu duplju. Ovaj tekst se bavi materijalima koji se koriste u izradi ove vrste protetske nadoknade sa akcentom na njihov hemijski sastav i toksikološku bezbjednost.

1. Polimeri i monomeri

Polimeri kao materijali pojavljuju se još davne 1839. godine. Intenzivnije istraživanje i unapređivanje ovog materijala sprovodi  Oto Rem 1901.god. a sredinom XX vijeka se počinju upotrebljavati intenzivnije u medicini i stomatologiji. Zabilježeno je još 1946.godine da je 60 % proteznih ploča u Sjedinjenim Američkim Državama izrađeno upravo od polimera.

Riječ je o materijalima koji su po hemijskom sastavu akrilna i metakrilana kiselina ili esteri ovh kiselina. U našoj laboratoriji se koriste tzv. “hladni” Cold Pro Base i “topli” Hot Pro Base polimeri.

Sastav materijala koji se koriste za izradu mobilnih protetskih radova u zubotehničkom laboratoriju Full Dent

*Pro Base Cold-Monomer

              *Pro Base Cold-Polimer

*Pro Base Hot-Monomer

             *Pro Base Hot-Polimer

Materijali koji se koriste u ove svrhe u zubotehničkom laboratoriju Full Dent podliježu standardu  ISO EN 20795-1  i  shodno tome su potpuno bezbjedni za zdravlje pacijenata.

1. Žičani profili za izradu retencionih elemenata parcijalnih mobilnih protetskih radova i ortodontskih aparata

U našem laboratoriju se koriste čelični žičani profili razlčite elastičnosti. Ova vrsta žice je u potpunosti biokompatibilna a istovremeno i ekonomski najisplativija. Kojeg eleasticiteta će se žica postaviti u mobilni protetski rad zavisi od slučaja i indikacija kod pacijenata.

Žica koja se koristi u mobilnoj ortodontskoj terapiji ne mora ispunjavati tako stroge zahtjeve kao u primjeni na fiksnim ortodontskim napravama. Obično se koristi čelična žica zbog niske cijene koštanja, dobre otpornosti na koroziju i biokompatibilnosti. U posljednje se
vrijeme na tržištu prodaje u nekoliko tipova. Tako se za izradu labijalnih, vestibularnih i palatinalnih lukova na funkcionalnim napravama najčešće koristi čelična tvrda žica (hard), jer u ovoj vrsti djelovanja nije potrebna elastičnost, niti aktivno djelovanje, već samo prilijeganje
žice. Za izradu retencionih elemenata (kukice) i aktivnih elemenata (labijalni lukovi, opruge i sl.) na pločastim aktivnim napravama, ali i nekim funkcionalnim (Fränkel, Bimler), koristi se manje ili više elastična žica (spring hard, super spring hard). Spomenuta čelična žica u stvari je hrom-nikl čelik i dolazi pod raznim tvorničkim imenima, zavisno o proizvođaču. Zadnjih nekoliko godina, zbog sve češćih alergijskih reakcija na nikl, uvedena je tehnološki promijenjena žica gdje je nikl zamijenjen manganom i azotom, što isključuje alergijske
reakcije i čak poboljšava elastičnost žice. Proizvođači navode da se radi o procesu lijevanja žice pod visokim pritiskom s naknadnim poliranjem i termičkom obradom, ali ne navode precizne detalje o tehnološkom procesu i sastavu. Sve čelične žice koje se koriste u mobilnoj
terapiji mogu se vrlo uspješno savijati, termički obrađivati, variti i lemiti.

Dr stom. Nemanja Malešević

Intenzivna evolucija svih grana nauke nije zaobišla ni stomatologiju. Implementacija digitalizacije, informatike i računarstva dovela je do uštede vremena i materijala dok su potencijalne greške svedene na minimum.

Najpraktičniju primjenu u svijetu stomatologije su pronašli softverski sistemi neophodni za rad 3D hardverskih komponenata tzv. 3D printera koji su u stanju da laserskim zrakama isprintaju trodimenzionalni element u realnom vremenu nakon što je dizajniran uz pomoć računarskog softvera.

Zubotehnički laboratorij Full Dent je najinovativniji laboratrij u zemlji i posjeduje tri 3D printera renomiranog njemačkog proizvođača EOS koji se specijalizovao za dentalno pintanje. Svaki ovaj printer je u stanju da istovremeno printa 80 i više dentalnih elemenata/konstrukcija (kolokvijalno rečeno zuba) što nam omogućava da ispoštujemo unaprijed dogovorene rokove predaje gotovog protetskog rada. Računarski softver koji se koristi za dizajniranje dentalnih konstrukcija i pojedinačnih elemenata u našoj laboratoriji je visoko-precizni EXOCAD. U našoj laboratoriji se ovim dijelom proizvodnog procesa bavi sektor CAD/CAM (eng. Computer-Aided Design and Computer-Aided Manufacturing). U tehničkom i tehnološkom smislu vrsta printanja naših EOS mašina je DMLS (Direct Metal Laser Synthering).

DMLS je patent kompanije EOS koji je nastao devedesetih godina XX vijeka modifikacijom SLS (Selective Laser Synthering) koncepta printanja. On podrazumjeva dikrektno usmjeravanje laserskih zraka na prah metalnih čestica sloj po sloj, čime se čestice tope i dobija se gotova metalna konstrukcija ujednačene konfiguracije. Razlika između ova dva koncepta je u temperaturi poliamida, kod SLS laser razvija temperature 160-200 °C dok kod DMLS razvija temperature 1410-1600 °C i samim tim brže dostiže tačku topljenja metalnog praha čime se ubrzava sam proces printanja/sinterovanja.

Materijali koji se koriste su standardne legure kobalt-hrom-molibden koje garantovano ne sadrže nikl, berilijum i kadmijum, metale visokog alergenog potencijala. Garant bezbjednosti ove legure su i ISO sertifikati (ISO 13485 i ISO 9001) koje posjeduje naš laboratorij.

Ovaj inovativni način izrade dentalnih protetskih radova  je u potpunosti promijenio modernu fiksnu stomatološku protetiku. Klasičnim i donedavno jedinim načinom izrade metalnih konstrukcija tj. topljenjem i livenjem se gubilo mnogo vremena, materijala i živaca. Radi uštede materijala iznova su se topili ostaci metala čime bi ponovno otopljeni metal gubio svoju izvornu elektronsku konfiguraciju, u njemu bi se stvarali mjehurići i mikropukotine što ga je činilo poroznim, podložnijim pucanju i deformaciji prilikom izlaganja visokim temperaturama tokom izrade keramičkog sloja zuba/zubnog niza. Ukratko, što je duži bio zubni niz veća je bila vjerovatnoća da će se u keramičkoj peći deformisati i neće potpuno nalijegati na prethodno preparisane noseće zube pacijenta.

Sastav legure metala koji se koristi za izradu printanih metalnih konstrukcija u zubotehničkom laboratoriju Full Dent, Banja Luka,

Izradom metalnih konstrukcija u stomatologiji uz pomoć 3D printera i računarskih softvera se izbjegavaju svi gore navedeni problemi. Nemjerljiva ušteda vremena i materijala, kao višestruko poboljšane fizičke karakteristike ovako izrađene metalne konstrukcije.

Metalna konstrukcija protetskih radova izrađena na ovaj način je izuzetnih karakteristika a što je najbitnije konfiguracija, hemijski sastav i odnos svih komponenti legure je ista u svakoj tački konstrukcije. Medicinski rečeno ako bi imali priliku da uzmemo uzorak u bilo kojem djelu legure poput biopsije tkiva, sastav legure bi bio isti što mu daje visok kvalitet kad je riječ o otpornosti na termičke promjene i fizičke traume.

Obzirom da se cijela konstrukcija modeluje kompjuterski, odlikuje se izuzetnom preciznošću, bilo da je riječ o solo krunici ili metalo-keramičkim mostovima dužeg ili kraćeg raspona. Ivice krunice precizno naliježu na demarkacionu liniju bez obzira na vrstu preparacije i time se u potpunosti dobija neprimjetan prelaz između vještačke krunice i preostalog, očuvanog zubnog tkiva.

Printanjem metalnih kosntrukcija se ubrzava cijeli process jer je izrada rada od otiska pa do cementiranja u ustima pacijenta skraćen višestruko. Istovremeno ovim savremenim metodama se materijali troše racionalnije pa je i ušteda po pitanju materijala takođe višestruka.

Da rezimiramo, prednosti ovakvog načina izrade metalnih konstrukcija u stomatološkoj protetici:

1. Izuzetna preciznost i fizičke karaktersitike metala;
2. Moguće dizajnirati i printati kompleksne geometrijske oblike i interlock elemente;
3. Racionalnije korištenje materijala;
4. Greške su svedene na minimum;
5. Ubrzan proces izrade – ušteda vremena.

                                                                                                     Dr stom. Nemanja Malešević

„Primum non noncere“

„Prvo ne škoditi“

Hipokrat ( oko 460 p.n.e.)

Vodeći se Hipokratovom krilaticom koja je i definisala medicinu tog doba, od izuzetnog je značaja da svi materijali koji su u direktnom ili indirektnom kontaktu sa sluznicom pacijenata budu toksično bezbjedni, biokompatibilni ili u najmanju ruku bioinertni. Uvijek napominjemo da naš laboratorij posjeduje ISO sertifikate koji garantuju toksikološku bezbjednost, bioinertnost i biokompatibilnost svih materijala koji se koriste u proizvodnom procesu. Shodno tome ovaj tekst ćemo posvetiti hemijskom sastavu materijala za izradu gipsanih modela, individualnih kašika i zagrižajnih šablona koji se koriste u našoj laboratoriji a dolaze u kontakt sa sluznicom pacijenata.

1.Materijali za pripremu otiska

1. a) Gips:

 Gips je materijal koji se u istorijskom kontekstu najduže primjenje u dentalnoj medicini-stomatologiji. Po hemijskom sastavu je kalcijum-sulfat u dihidratnom obliku. Na osnovu čvrstine dijeli se na meki, tvrdi i supertvrdi gips. Obzirom da je naša laboratorija u potpunosti digitalizovana mi koristimo i nove oblike gipsa tzv. SCAN gips koji omogućava skeniraje gipsanih modela digitalnim skenerima najmodernije generacije, te modelovanje dentalnih krunica i željenih konstrukcija u posebnim softverima nakon čega se željeni dizajn printa u EOS 3D printerima.

2.Materijali za izradu individualnih/funkcionalnih kašika i zagrižajnih šablona

a) Fotopolimerizujući akrilat:

  Ovaj vid akrilata, kao što i sama složenica kaže je svjetlosno aktivirajući materijal. U izvornom obliku dolazi u vidu tankih listova konzistencije pekarskog tijesta. Vrlo se lako manuleno oblikuje te je vrlo precizan kad je u pitanju reprodukovanje svih individualnih, anatomskih karakteristika gipsanog anatomskog modela pacijenata. U hemijskom smislu sastoji se od tri komponente: monomera, oligomera i fotoincijatora koji pod uticajem UV ili halogenskog izvora svjetlosti inicira vezivanje akrilata i njegovu transformaciju iz mekog u čvrsto stanje spremno za dalju upotrebu.

Pakovanje Unitray fotopolimerizujućeg akrilata

Izgled gotove individualne/funkcionalne kašike

b) Voskovi:

Voskovi su složene organske supstance koje po osobinama i upotrebi podsjećaju na pčelinji
vosak. U stomatologiji se koriste kombinacije prirodnih i sintetičkih voskova, prirodnih i
sintetičkih smola i drugi materijali, koji služe kao punioci ili korigensi.

Prva upotreba voska u dentalnoj medicini je zabilježena još u antičko doba gdje je Kajus Plinus Sekundus prvi put upotrebio pčelinji vosak kao otisnu masu. Intenzivnije korištenje voska je počelo početkom XVIII vijeka gdje ga kao otisnu masu učestalo upotrebljava Philip Pfaf stomatolog Fridriha Velikog da bi ga otac moderne stomatologije P. Fauchard uveo kao nezamjenjivi dio restaurativne i protetske terapije.

Voskovi koji se koriste u našoj laboratoriji su složene organske supstance koje se sastoje od alkoholne i kiselinske komponenete. Alkoholnu komponenetu čine alifatski alkoholi sa parnim brojem ugljenikovih atoma dok kiselinsku komponentu čine alifatske kiseline i ketoni koji ne sadrže glicerin.

Sastav naših voskova koje upotrebljavamo garantovano zadovoljava sve ISO standarde i potpuno je bezbjedan za pacijente. Potrebno je i napomenuti da su jedino moguće komplikacije kod preosjetljivosti pacijenata na neku od komponenti materijala ali ovaj vid komplikacije spada u  individualne imunološke karakteristike svake osobe
posebno i ne može se predvidjeti.

     Izgled voštanog šablona za MVO 

dr stom. Nemanja Malešević

Još od davnina zbijeni, nepravilni, protrudirani zubi problem su za pojedinca, a pokušaji ispravljanja tih nepravilnosti datiraju još od 1000. godine prije n.e.  Tokom dugog niza godina razvojem nauke i osnovnih postulata normalne okluzije i ortodoncija je evoluirala i više ne znači samo  ispravljanje nepravilnosti pojedinih zuba već podrazumjeva i terapiju malokluzija, koje su definisane kao svako odstupanje od idealne okluzije koju je postavio Angle.

Malokluzija nije bolest nego niz prirodnih dentofacijalnih varijacija koje u većoj ili manjoj mjeri utiču na oralno zdravlje i kvalitet života osobe. Gotovo da ne postoji čovjek sa idealno postavljenim zubima u  zubnim lukovima,  te idealnom okluzijom i artikulacijom. Postava zuba u vilici određena je genetski definisanim obrascem rasta vilice, individualnim odnosom djelovanja mišića orofacijalne regije, te uticajem faktora poput loših navika i karijesa. Samo prisustvo malokluzije ne znači i potrebu za ortodontskim tretmanom. Ortodont za svakog pacijenta, nakon procjene stepena malokluzije, narušene funkcije i estetike, te psihosocijalnog kvaliteta života radi individualni plan terapije, shodan postizanju individualnog optimuma i unapređenju kvaliteta života.

Osnova ortodontske terapije je u primjeni biomehaničkog koncepta  putem aplikacije sile na zube, meka tkiva i koštane strukture orofacijalnog kompleksa. Ortodontske naprave se po dizajnu dijele na mobilne i fiksne, aktivne i pasivne, monomaksilarne i bimaksilarne, intraoralne i ekstraoralne, te zubno, tkivno i koštano nošene.

Zahvaljujući razvoju savremenih tehnologija i praćenju svjetskih trendova u ortodonciji, laboratorij Full Dent je u prilici da stomatolozima i njihovim pacijentima ponudi najnovije sisteme mobilnih ortodontskih aparata koji omogućavaju ugodnu i bezbolnu terapiju.

Samo djelić naše ponude čini izrada mobilnih pločastih ortodontskih naprava, Schwarzove ploče.

Schwarzova ploča je monomaksilarna mobilna aktivna ortodontska naprava. Sastoji se od  baznog stabilizacionog pločastog akrilatnog tijela, smještenog oralno, u koji se retiniraju vestibularno smješteni retencioni elementi (kukice, labijalni luk), te aktivni elementi (šrafovi, opruge), koji su uglavnom smješteni oralno. Akrilatna bazna ploča u gornjoj vilici pokriva prednje i lateralne dijelove nepca dodirujući palatinalne površine svih zuba, a završava distalno od zadnjeg molara. Faringealno je ploča obično redukovana i završava u području prvih molara. U donjoj vilici obuhvata alveolarne nastavke i seže do prelaza alveolarnog nastavka u podjezično područje, dodiruje lingvalne površine svih zuba, a distalno završava iza zadnjeg molara. Akrilatno tijelo ima višestruku ulogu – ono je baza za retencione i aktivne elemente, stabilizuje cijelu napravu, služi kao sidrište, a može biti i aktivni dio naprave koji na zube prenosi sile stvorene aktivacijom šrafa. Akrilatno tijelo može biti ekstendirano i na okluzalne površine i incizalne bridove zuba formirajući ravne ili kose nagrizne grebene. Ravnim nagriznim grebenima se podiže zagriz, a kosim nagriznim površinama usmjeravaju zubi i donja vilica pri zagrizu.

Slika 1 Schwarzova ploča

Indikacije za upotrebu ploče:

-za širenje zubnog luka kod blaže i umjerene tjeskobe

-za derotaciju frontalnih zuba uz mezio-distalnu redukciju gleđi stripovanjem kod tjeskobe

-za  korekciju ukrštenog zagriza

-za ispravljanje lingvalno inkliniranih bočnih zuba

-za rješavanje obrnutog preklopa u frontu

-u terapiji loših navika sa rešetkom ili filaretama za jezik

-kod divergentne dijasteme medijane s oprugama za mezijalizaciju inciziva

-za retruziju protrudiranih frontalnih zuba u klasi I

-za protruziju fronta u prvoj fazi terapije klase II/2

-kao retenciona naprava nakon završene aktivne faze ortodontske terapije

-kao čuvar prostora

-kao parodontalna udlaga

-kao udlaga u terapiji temporomandibularnih poremećaja.

Postoje i modifikacije Schwarzove ploče:

-T i Y ploče

-ploča za terapiju loših navika

-ploče s nagriznim grebenom

-retencione mobilne pločaste naprave

-dvojne ploče

T ploča označava transverzalno rezanje gornje Schwarzove ploče iza lateralnih sjekutića ili u predjelu očnjaka i ugradnju samo šrafa za protruziju fronta. Indikacije za primjenu T ploče jesu situacije kada je potrebno protrudirati sjekutiće bez transverzalne ekspanzije zubnog luka. Pomoću T ploče moguće je dvofazno tretirati malokluziju klase II/2- prvo se protrudiraju sjekutići, a onda se funkcionalnom napravom koriguje međuvilični nesklad.

Y ploča rezana je u obliku slova Y, a prednji akrilatni segment može obuhvatati samo sjekutiće, no rez može ići i po sredini očnjaka ili distalno od očnjaka.  U nju se ugrađuju dva šrafa koja povezuju svaki lateralni segment s prednjim segmentom. Aktivacija šrafova istovremeno protrudira frontalne zube I transverzalno ekspandira zubni luk te nije potreban zaseban šraf za transverzalu. Ukoliko rez ploče ide iza očnjaka, ne ekspandiramo interkanini segment. Umjesto dva šrafa u Y ploču možemo ugraditi trosmjerni šraf za ekspanziju u transverzalnom i sagitalnom smjeru.  Indikacija za primjenu Y ploče jeste sužen maksilarni zubni luk s ektopično postavljenim očnjacima i manjkom prostora za njihov smještaj u zubnom luku, uz retruziju frontalnih zuba.

Slika 2 Y ploča

Slika 3 Y ploča

Ploča za terapiju loših navika, poput infantilnog gutanja ili sisanja prsta, modifikacija je Schwarzove ploče koja u nepčani akrilat ima ugradjene rešetke ili  filarete za jezik, a labijalni luk je girlandiformni te simulira retruziju i ekstruziju frontalnih zuba radi zatvaranja dentoalveolarnog otvorenog zagriza i retrudiranja protrudiranog fronta.

Ploče s nagriznim grebenom

Ravni nagrizni greben ugrađuje se u ploču kada želimo dezartikulisati zagriz pacijenta. Može se staviti na prednje ili bočne zube u zavisnosti od problema koji rješavamo ovim grebenom.

Hotzova ploča je modifikacija Schwarzove ploče  koja u frontalnom palatinalnom dijelu ima kosi nagrizni greben zakošen vestibularno. Pomoću ovog kosog nagriznog grebena ploča usmjerava mandibulu u željeni prednji položaj koji se postupno fiksira zbog uporednog podizanja zagriza izrastanjem dezartikulisanih molara.

Retencione mobilne pločaste naprave izrađuju se nakon završetka aktivne faze ortodontske terapije.  Od retencionih mobilnih  naprava

najčešće se koriste  Hawleyeva i wraparound ploča.

Slika 4 Wraparound ploča

Dvojne ploče imaju razne modifikacije. Nazvane  su uglavnom po autorima (Schwarz, Muller, Sander, Schaneng, Planas, LS Duoblock po Legeru i Soerensenu, Gottingen Pro Stab po Jahnigu, Twin block po Clarku). One objedinjuju  prednosti pločastih aktivnih naprava i pasivnih funkcionalnih naprava (aktivatora), za istovremenu korekciju sagitalnih, vertikalnih i transverzalnih anomalija. Jedna od najčešće korištenih i izrađivanih u našoj laboratoriji jeste Twin block po Clarku.

dr stom. Nedeljka Matović