Šta je to implanto-protetika ?
Implanto-protetika je multidisciplinarna grana stomatološke protetike koja zahtjeva usku saradnju oralnog hirurga/implantologa i protetičara. Hirurški aspekt podrazumjeva planiranje i analizu implantacije, zatim kliničku procjenu rizika od potencijalnih komplikacija samog zahvata, hirurško postavljanje implantata na unaprijed planiranu poziciju i u konačnici praćenje biološkog prihvatanja implantata od strane organizma pacijenta. Osnovna uloga implantata jeste da „nosi“ protetski rad koji će pacijentu omogućiti rehabilitaciju funkcije i zadovoljiti njegove individualne estetske zahtjeve.
U ovom tekstu ćemo se baviti isključivo protetskim dijelom terapije sa posebnim akcentom na tehnički dio kao i koji su to klinički postupci koji uveliko olakšavaju rad tehničara u našoj laboratoriji.
Kakav otisak je potreban za izradu implanto-protetskog rada?
Otisak :
Prema načinu izvođenja otisni postupci mogu biti:
– jednostruki (s jednim elastomerom, jednovremeni)
– dvostruki (s dva elastomera različite konzistencije, a mogu biti jednovremeni i dvovremeni)
Najčešće se koristi jednofazna tehnika otiskivanja. Na osnovu vrste materijala upotrebljavaju se elastični materijali za otiske jedne (srednje konzistencije) ili dvije različite viskoznosti (srednje i rijetke konzistencije).
Najčešći načini uzimanja otisaka u implanto-protetskoj terapiji jesu:
– otisak sa zatvorenom kašikom (closed tray – indirektna metoda)
– otisak s otvorenom kašikom (open tray- direktna metoda)
Šta je to otisak zatvorenom kašikom (closed tray- indirektna metoda)?
Za ovaj vid otiskivanja koristimo konfekcijsku ili individualnu kašiku. Prednost se daje upotrebi individualnih kašika iz razloga što jednako odstoje od anatomskih struktura za svakog pojedinačnog pacijenta čime je osigurana jednaka debljina otisnog materijala, a samim tim i bolja kontrola njegovih fizičkih osobina. Manja količina materijala za otisak kod elastomera značiće manju količinu stresa prilikom uklanjanja kašike iz usta pacijenta i manju kontrakciju materijala.
Postupak najčešće počinje uzimanjem alginatnog anatomskog otiska u konfekcijskoj kašici i izlijevanjem anatomskog modela na kojem se izrađuje individualna kašika od svjetlosno ili hemijski polimerizirajućeg akrilata. Rubovi individualne kašike moraju prelaziti zube 3-5 mm. S unutrašnje strane individualne kašike odstranjuje se površinski inhibicioni sloj koji onemogućuje adekvatnu adheziju materijala za otisak.
Nakon probe individualne kašike u ustima i kliničke provjere njenog ležanja i rubova, kašika se priprema za uzimanje otiska. Zavisno od materijala kojim se otisak uzima (polieter ili adicioni silikon), kašika se premazuje adhezivom za silikon ili polieter i to barem 3-5 mm preko rubova kašike kako ne bi došlo do razdvajanja materijala prilikom izvlačenja otiska iz usta.
Prenos položaja implantata na radni model omogućen je posebnim sistemom koji se sastoji od 2 dijela: otisnog transfera i prenosne kapice. Otisni transfer fiksira se u implantat i tokom samog otisnog procesa ostaje na mjestu. On mora intimno nalijegati na šestougaoni dio implantata, kada se transfer pravilno pozicionira na otisni transfer stavlja se prenosna kapica. Ovaj dio sistema obično je izrađen od plastike i na otisni transfer se pričvršćuje klik- mehanizmom. Sadrži retencione elemente za otisni materijal, što onemogućava razdvajanje otisnog materijala u kašici. Neki implantat sistemi nude i posebne prenosne kapice bez retencija koje služe za određivanje međuviličnih odnosa.
Najčešće se otisak izvodi jednofaznom tehnikom otiskivanja primjenjujući elastični materijal (polieter ili adicijski silikon) jedne (srednje) ili dvije (srednje i rijetke) konzistencije. Materijal se može miješati ručno, mašinski ili koristeći ručni aplikator. Individualna kašika puni se materijalom za otisak srednje konzistencije, a zatim se špricom materijal srednje ili rijetke konzistencije nanosi direktno oko otisnih transfera i potom raspršuje vazdušnim nastavkom kako bi se bolje rasporedio i kako bi se eliminisali vazdušni mjehurići u otisnoj masi. Preko tako nanesenog materijala, preostalih zuba i alveolarnog grebena, postavlja se individualna kašika napunjena materijalom za otisak. Nakon vezivanja materijala, otisak je potrebno u najkraćem mogućem roku izvaditi iz usta kako bi se izbjegle veće deformacije. Tokom uklanjanja otiska iz usta otisni transferi ostaju fiksirani u implantatima a prenosne kapice ostaju u otisku. Sljedeći korak je da lagano otpustimo vijke na transferima, uklonimo iz ležišta implantata i pošaljemo u zubotehnički laboratorij zajedno sa otiskom.
Prilikom izlijevanja radnog modela u laboratoriju dentalni tehničar pričvršćuje otisni transfer na laboratorijski implantat i ponovno ga pozicionira u otisak. Prenosne kapice koje su ostale u otisku omogućuju precizno postavljanje otisnog transfera i laboratorijskog implantata te vjernu reprodukciju situacije iz usta. Tehnika uzimanja otiska zatvorenom kašikom nije prikladna za jače divergentne implantate zbog velikog rizika trajne deformacije otisnog materijala na području otisnih transfera prilikom vađenja otiska iz usta. Prednost navedene tehnike je ta što se može izvesti i bez izrade individualne kašike koristeći samo konfekcijsku kašiku, te jednostavnost cjelokupnog postupka. Najveći nedostatak su prenosne kapice izrađene od plastike te slaba mogućnost kontrole preciznosti njihovog spajanja s implantatom i laboratorijskim implantatom jer se spajaju klik – mehanizmom. Tehnika zatvorene kašike je indikovana kod ograničenog otvaranja usta te nedovoljnog prostora za manipulaciju dugačkim otisnim transferima i vijcima potrebnim za izvođenje tehnike otvorenom kašikom, te također kod pacijenata s izraženim nagonom za povraćanje kod kojih je potrebno otisak što prije ukloniti iz usta.
Šta je otisak otvorenom kašikom (open tray- direktna metoda) ?
Otisak otvorenom kašikom uzima se isključivo pomoću individualne kašike koja se izrađuje i obrađuje na isti način kao i za tehniku zatvorene kašike, jedina razlika je u tome što se iznad implantata izrađuju okluzalni otvori širine otisnih transfera. Prilikom složenije implanto-protetske rehabilitacije, u slučajevima kada imamo više ugrađenih implantanata različitih uglova, preporučuje se uzimanje situacionog otiska sa postavljenim otisnim transferima kako bi individualna kašika što bolje odgovarala stanju u usnoj šupljini. Situacioni otisak se može uzeti i preko gingivaformera koji će služiti zubnom tehničaru kao kalup za što precizniju izradu individualne kašike i tačno pozicioniranje okluzalnih otvora.
Otisni transferi pričvršćuju se vijkom na implantat pomoću moment – ključa silom od 10-15 Nm. Vrlo je važno cijelo vrijeme prstima kontrolisati da li je vijak „sjeo“ u svoj krajnji položaj te ga na tom mjestu pridržavati kako bi se spriječilo neprimjetno pomicanje otisnog transfera i nastanak greške prilikom otiskivanja.
Nakon pričvršćivanja otisnih transfera slijedi proba individualne kašike te po potrebi korekcija položaja i proširivanje okluzalnih otvora na kašici (kada imamo više neparalelnih implantata). Zadnja retencija na otisnom transferu trebala bi viriti kroz otvor individualne kašike. Od izuzetne praktične važnosti je međusobno povezivanje otisnih transfera (splint) kako bi smanjili mogućnost njihovog pomijeranja prilikom otiskivanja i postigli veću preciznost otiska. Nakon probe i eventualne adaptacije individualne kašike, ona se premazuje odgovarajućim adhezivnim sredstvom, a okluzalni otvori izvana se prekrivaju tankom pločicom voska kako bi se spriječilo curenje otisnog materijala iz kašike. Špricom se potom nanosi materijal oko otisnog transfera te se preko njega pozicionira individualna kašika koja je prethodno napunjena otisnim materijalom.
Takođe, prilikom izvođenja ove tehnike poželjno je raspršiti otisni materijal nakon nanošenja oko otisnog transfera kako bi se bolje rasporedio i kako bismo izbacili vazdušne mjehuriće te time osigurali bolju stabilnost otisnog transfera u otisku. Tokom unošenja individualne kašike napunjene otisnim materijalom vrlo je važno da pričvrsni vijci otisnih transfera probiju pločicu voska. Nakon stvrdnjavanja otisnog materijala pričvrsni vijak se odvrće i otisni tansfer se vadi iz usta zajedno s otiskom. Otisak otvorenom kašikom moguće je uzeti i bez zatvaranja okluzalnih otvora pločicom voska. U tom slučaju vrlo je važno očistiti vijak i zadnju retenciju otisnog transfera te višak materijala iz područja okluzalnog otvora. Nakon vezivanja materijala otvori se mogu zatvoriti kompozitom ili svjetlosno- polimerizujućim akrilatom čime se osigurava stabilnost položaja otisnog transfera i onemogućava njegovo pomijeranje. U zubotehničkom laboratoriju laboratorijski implantat spaja se sa transferom za otisak pomoću vijka i slijedi izrada radnog modela.
Prednost ovog načina otiskivanja je preciznost i bolja kontrola spajanja otisnog transfera s implantatom u ustima i kasnije s laboratorijskim implantatom – analogom. Nedostatak je nešto složeniji postupak, isključiva potreba za individualnom kašikom te veća cijena otisnih transfera.
Literatura
- Dulčić N. Otisni postupci u implantoprotetskoj terapiji. Sonda. 2011;12(22):61-63
- Chee W, Jivraj S. Impression techniques for implant dentistry. British dental 2006; 201(7):429-432
- Lee H, So JS, Hochstedler JL, Ercoli C. The accuracy of implant impressions: asystematic review. J Prosth Dent. 2008; 100(4):285-291
- Baig MR. Multi-unit implant impression accuracy: A review of the literature.Quintessence Int. 2014; 45(1):39-51
- Wolfart S. Implantoprotetika- koncept usmjeren na pacijenta. Zagreb : Mediaogled d.o.o, 2015.; 221-233, 361-393.
- Bhakta S, Vere J, Calder I, Patel R. Impressions in implant dentistry. Britishdental Journal. 2011; 211: 361- 367.
- Kurtzman, Gregori M. Advances in dental implant impressions. Dental tribuneS. Edition. 2012.; 4.
Dr Nemanja Malešević
doktor stomatologije
