Nakon prijema otiska i provjere njegove valjanosti, otisak se dezinfikuje i slijedi izlivanje radnog modela koji se skenira i iz realne forme transformiše u virtuelnu formu. Ovaj način rada nam omogućuje bržu i precizniju izradu uz višestruku uštedu materijala. Kao što sam naveo u nekim od prijašnjih tekstova softver za modelacuju u našem laboratoriju je visokoprecizni EXOCAD.
Potrebno je napomenuti da u našem labratoriju nudimo izradu više različitih vrsta implanto-protetskih radova što nam omogućuje da pokrijemo sve moguće indikacije za ovaj vid protetske terapije.
Koje vrste imlpanto – protetskih radova nudi naša laboratorija? I kako ih dijelimo?
Na osnovu retencije implanto-protetskih radova, dijelimo ih u tri grupe :
Fiksni radovi – cementiraju se trajno u ustima pacijenta;
Uslovno fiksni – radovi na šrafljenje (skidaju se tokom redovnih kontrolnih pregleda i radi čišćenja u ordinaciji; skidanje i ponovno šrafljenje radi isključivo doktor stomatolog);
Mobilni radovi – implanto-protetski radovi na prečkama raznih oblika i dizajna (svakodnevno ih skidaju sami pacijenti radi održavanja oralne higijene).
Na osnovu materijala od kojih se izrađuju naš laboratorij nudi dvije vrste radova:
Akrilatni implanto-protetski radovi
Metalo – keramički radovi
Naš laboratorij uvijek preporučuje akrilatne implanto-protetske radove iz dva osnovna razloga. Prvi je taj što se mogu gotovo beskonačno reparirati za razliku od metalo-keramičkih koji su u pogledu reparacije ograničeni jer se moraju unositi u keramičke peći i izlagati visokim temperaturama što u konačnici dovodi do deformacije metalnih osnova i konstrukcija. Drugi razlog je manja masa akrilatnih radova što dodatno rasterećuje same implante u čeljustima.
Kako modelujemo implanto-protetski rad na prečki?
Za preciznu modelaciju a kasnije i izradu od izuzetne je važnosti da se otisak za radni model uzme preko povezanih transfera tzv.“ PQ plast„ kašikom. Nakon izlivanja radnog modela a na osnovu ovog otiska potrebno je odrediti međuvilične odnose i izraditi voštanu probu postavke zuba. Ova postavka je i proba definitivnog rada i tehničaru je od velike važnosti jer na osnovu tih podataka on određuje visinu prečke u ustima. Nakon probe postave u ordinaciji i konsultacije doktora i tehničara slijedi skeniranje voštane probe postavke zuba koja nam služi kao situacioni model te se na osnovu toga planira položaj i dizajn prečke. Tokom analize cjelokupne situacije vrlo je bitno da se predvidi otvor za budući šraf, ukoliko je ležište za šraf pozicionirano vestibularno i ugrožava estetiku budućeg rada potrebno je doktoru ponuditi najbolje rješenje npr. primjenom „ multi unita“-a. Naša laboratorija nudi multi unit-e angulacije 00 , 150 , 350.
Kada je završena analiza i kada se odrede svi međuvilični paramteri skenira se model. Ukoliko se izrađuje titanijumska prečka potrebno je izabrati odgovarajući „scan body„ koji odgovara implant sistemu pacijenta. Ukoliko se izrađuje protetski rad od cirkonijuma moguće je koristiti „scan body“ od titanijuma na koji se nanosi poseban sprej tzv. „scan spray“.
Dizajn prečke zavisi od situacije u ustima pacijenta. Uvijek je potrebno da prečka odstoji od grebena/gingive i to od 0.5 – 1.0 mm. Ukoliko se izrađuje rad na gornjoj vilici, u kojoj je alveolarni greben resorbovan, a postavka zuba inklinirana vestibularno, prečka se postavlja na sredinu grebena i inklinirana je takođe vestibularno da bi pratila postavku zuba i pravac unošenja definitivnog protetskog rada. Svakako je potrebno dizajnirati prečku tako da se dobije dovoljno prostora za vizil, akrlatni dio i protezne zube budućeg konačnog protetskog rada. U nekim slučajevima je potrebna dodatna retencija ovakovog rada,tada se dizajniraju i dodatni retencioni elementi tzv. atečmeni ( eng. atachment) te se dužina prečke produžuje distalno. Moguće je čak pozicionirati retencioni element i okluzalno, najčešće se postavlja retencioni element pod nazivom „Rhein 83“ koji dodatno stabilizuje protezu na prečki.
Kako modelujemo „screw retain“ implanto–protetski rad ?
Kao i kod modelacije radova na prečki, važno je izabrati odgovarajući „scan body“, takođe je potrebno obezbijediti pravilno „ležanje“ ove konstrukcije da bi se skenirao svaki detalj modela.
Vrlo je bitno pratiti redoslijed skeniranja.
skeniranje radnog modela
skeniranje „scan body -a“ pričvršćenog za replike
skeniranje roze gingive – „scan gingive“
skeniranje situacionog modela
skeniranje zuba antagonista
skeniranje cjelokupnog stanja u artikulatoru
Kad je skeniranje završeno pristupa se dizajniranju rada pri čemu treba voditi računa o nekoliko bitnih stavki a to su demarkaciona linija, oblik i veličina konstrukcije kao i ugao, položaj i dizajn otvora za šrafljenje.
Nakon skeniranja modela pristupa se dizajnu tzv.anatomske krunice koja u virtuelnom smislu označava izgled konačnog protetskog rada. Vodeći računa o demarkacionoj liniji, odnosu krunice prema gingivi koja okružuje implantat dizajniramo krunicu koja u potpunosti imitira oblik i morfologiju konkretnog zuba ili niza zuba. Nakon što smo dizajnirali anatomsku krunicu u softveru naš tehničar krunicu opcijom „shrink“ ( eng. skupiti,umanjiti ) umanjuje za vrijednost debljine budućeg estetskog materijala ( keramike ili akrilata ), istovremeno naš tehničar podešava debljinu osnove/konstrukcije čija je minimalna debljina 0.5 mm. Ovim vrijednostima se može manipulisati u zavisnosti od raspona, broja međučlanova kao i materijala od koga se izrađuje protetski rad. Tokom dizajna anatomskih krunica vodi se računa i o zubima antagonistima, prateći model istih i registrat zagriza pacijenta koji je dostavljen našoj laboratoriji od strane doktora.
Neposredno nakon dizajniranja anatomske krunice naš tehničar dizajnira ulazni profil za šrafljenje. Smjer otvora ulaznog profila za šrafljenje mora da prati smjer implantata. Dimenzije otvora su individualne, od slučaja do slučaja ali u većini slučajeva veličina otvora je u rasponu od 2.3 – 2.4 mm.
Sljedeći korak je ocrtavanje ili obrada demarkacione linije kao i modelovanje dijela abatmenta koji se nalazi u gingivalnoj trećini kosntrukcije. Softver može automatski da detektuje i prepoznaje demarkacionu liniju ili da sam tehničar ručno ocrta demarkaciju gingive. Demarkaciona linija se u zavisnosti od slučaja pozicionira u dva nivoa, subgingivalno i supragingivalno. U većini slučajeva pozicija demarkacione linije je subgingivalno 0.5 – 1.0 mm. Kada je ocrtana demarkaciona linija prelazimo na dizajn i modelovanje dijela abatmenta koji će se nalaziti u gingivalnom dijelu i neće biti prekriven estetskim materijalom. Ovaj dio se pažljivo dizajnira i mora biti blago konkavan ukoliko situacija ne zahtjeva drugačije i mora biti ispoliran do visokog sjaja.
Šta su to individualni abatmenti i kako ih modelujemo ?
Pored usluga pripreme fabričkih abatmenata naša laboratorija nudi uslugu i izrade individualnih abatmenata. Poznato je da je svaki slučaj implanto–protetske terapije jedinstven, nekada je moguće terapiju završiti upotrebom fabričkih abatmenata ali postoje i oni slučajevi koji zahtjevaju modelaciju i izradu individualnih abatmenata kojima smanjujemo veliki ugao implantata i omogućujemo precizno ležanje završnog protetskog rada u odnosu na gingivu.
Zubotehnički laboratorij Full Dent nudi dvije vrste individualnih abatmenata u zavisnsti od materijala i estetskih zahtjeva pacijenta. A to su :
Titanijumski individualni abatmenti – u potpunosti izrađeni od titanijuma
Cirkonski individualni abatmenti – osnova izrađena od titanijuma a abatment od cirkona
Kod slučajeva kod koji zahtjevaju bolju fizičku otpornost preporučujemo titanijumske individualne abatmente dok kod estetski zahtjevnijih slučajeva preporučujemo cirkonske abatmente. Upotrebom cirkonskih abatmenata dobićemo vrhunski estetski rezultat a istovremeno ćemo zadovoljiti fizičke i biomehaničke ulsove za uspješnu protetsku terapiju.
Modelacija individulanih abatmenata počinje postavljanjem odgovarajućeg scan body-a koji u potpunosti mora odogovarati implant sistemu na kojem se radi ili postavljanjem titanijumske osnove na koje se nanosi scan body. Kod oba slučaja potrebno je pažljivo provjeriti stabilnost scan body / titanijusmke osnove.
Nakon skeniranja modela pristupa se dizajnu tzv. anatomske krunice koja u virtuelnom smislu označava izgled konačnog protetskog rada. Vodeći računa o demarkacionoj liniji, odnosu krunice prema gingivi koja okružuje implantat dizajniramo krunicu koja u potpunosti imitira oblik i morfologiju konkretnog zuba ili niza zuba. Nakon što smo dizajnirali anatomsku krunicu u softveru naš tehničar krunicu opcijom „shrink“ ( eng. skupiti,umanjiti ) umanjuje za vrijednost debljine budućeg estetskog materijala ( keramike ili akrilata ), istovremeno naš tehničar podešava debljinu osnove/konstrukcije čija je minimalna debljina 0.5 mm. Ovim vrijednostima se može manipulisati u zavisnosti od raspona, broja međučlanova kao i materijala od koga se izrađuje protetski rad. Tokom dizajna anatomskih krunica vodi se računa i o zubima antagonistima, prateći model istih i registrat zagriza pacijenta koji je dostavljen našoj laboratoriji od strane doktora .
Neposredno nakon dizajniranja anatomske krunice naš tehničar dizajnira ulazni profil za šrafljenje. Smjer otvora ulaznog profila za šrafljenje mora da prati smjer implantata. Dimenzija otvora su individualne, od slučaja do slučaja ali u većini slučajeva veličina otvora je u rasponu od 2.3 – 2.4 mm. Pozicioniranje anatmoske krunice je od izuzetne važnosti jer na taj način omogućujemo lakše planiranje pozicije budućeg individualnog abatmenta.
Sljedeći korak je ocrtavanje ili obrada demarkacione linije kao i modelovanje dijela abatmenta koji se nalazi u gingivalnoj trećini kosntrukcije. Softver može automatski da detektuje i prepoznaje demarkacionu liniju ili da sam tehničar ocrta ručno demarkaciju gingive. Demarkaciona linija se u zavisnosti od slučaja pozicionira u dva nivoa, subgingivalno i supragingivalno. U većini slučajeva pozicija demarkacione linije je subgingivalno 0.5 – 1.0 mm. Kada je ocrtana demarkaciona linija prelazimo na dizajn i modelovanje dijela abatmenta koji će se nalaziti u gingivalnom dijelu i neće biti prekriven estetskim materijalom. Ukoliko modelujemo cirkonski individualni abatment potrebno je na abatmentu modelovati usjeke koje služe kao retencija kod cementiranja definitivnog protetskog rada ili solo krunice. Takođe, tokom modelacije moguće je podešavati ugao konusa abatmenta (do 20) kao i udaljenost abatmenta od krune (1.5 mm). Kada su ispoštovani svi parametri opcijom „free forming“ dodatno modelujemo i oblikujemo budući abatment.
Literatura
Dulčić N. Pričvršćivanje implantoprotetskih radova. Sonda. 2013;14(25):38-40
Misch CE. Dental Implant Prosthetics. St Louis, Mo: Mosby; 2005:414-420.
McGlumphy EA, Mendel DA, Holloway JA. Implant screw mechanics. Dent Clin North Am.
1998;42:71–89.
Procedure i protokoli za modelaciju implnato – protetskih radova ,Zubotehnički labortorij Full dent d.o.o. B. Luka ,2021.god.
Dr Nemanja Malešević
doktor stomatologije
